（参考様式１０）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
ﾌﾘｶﾞﾅ 介護支援専門員番号
氏 名
参考様式10 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
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ଐဇԼ 00 事業所番号：各事業所の詳細は P.15~P.20
変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
当協会に対する 指定代表者名 代表取締役.. 支店営業所等
ａ事業所 新規指定⇒ 指定 ※(2年度) 指定 ※(3年度) 特定. ｂ事業所 新規指定⇒ 指定 指定
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年度 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
